Cómo absorbe el intestino el hierro y cómo lo limita la hepcidina

El cuerpo no tiene forma de librarse del hierro que sobra, así que regula cuánto absorbe el intestino.^[1] Las células que recubren el duodeno, la primera parte del intestino delgado, absorben el hierro y lo pasan a la sangre.^[2][3] La hepcidina, una hormona del hígado, reduce la cantidad de hierro que pasa a la sangre.^[4] En mujeres jóvenes con pocas reservas de hierro, una dosis de 60 mg o más subió la hepcidina. La absorción de la dosis tomada 24 horas después fue entre un 35% y un 45% menor.^[5] En mujeres con anemia ferropénica, cuando la dosis siguiente llegó 48 horas después, su absorción no fue significativamente distinta de la de la primera.^[6]

¿Adónde va el hierro de un comprimido?

Este es su camino:

1. Las células que recubren el duodeno captan el hierro no hemo por DMT1.^[4]
2. La ferroportina lo pasa a la sangre, y la transferrina lo lleva por todo el cuerpo.^[8]
3. La médula ósea, que produce los glóbulos rojos, necesita especialmente mucho hierro.^[8]
4. La mayor parte de una dosis no se absorbe. De una dosis de 240 mg se absorbieron 18,1 mg.^[5]
5. El hígado produce hepcidina, que reduce la cantidad de hierro que pasa.^[4]

Un adulto tiene de 3 a 4 g de hierro, la mayor parte en la hemoglobina, la proteína de los glóbulos rojos que lleva el oxígeno. Gran parte del resto se guarda como ferritina en el hígado, el bazo y la médula ósea.^[10] El cuerpo pierde solo pequeñas cantidades de hierro con la orina, las heces, el sudor y las células de la piel que se desprenden. Las mujeres pierden más con la menstruación.^[10] Como estas pérdidas son pequeñas, es la absorción la que decide cuánto hierro tiene el cuerpo.^[12]

¿Es mejor tomar hierro en días alternos que cada día?

En días alternos se absorbe una parte mayor de cada dosis.^[9][6] Pero el ensayo principal comparó el mismo número de dosis, no el mismo número de días.^[9] En ensayos hechos sobre todo con personas con anemia, la hemoglobina no fue significativamente más alta con dosis diarias que con dosis en días alternos. Pero esta evidencia es muy incierta.^[13]

En el ensayo de 2017, 40 mujeres de 18 a 40 años con pocas reservas de hierro tomaron 60 mg de hierro a las 8 de la mañana. Un grupo tomó 14 dosis en 14 días seguidos. El otro tomó las mismas 14 dosis en días alternos, a lo largo de 28 días. El grupo diario absorbió el 16,3% de su hierro, 131,0 mg en total. El grupo de días alternos absorbió el 21,8%, 175,3 mg en total. La hepcidina fue más alta en el grupo diario durante los primeros 14 días. Las mujeres sabían en qué grupo estaban.^[9]

El grupo diario tomó sus 14 dosis en la mitad de tiempo. Para los mismos 28 días, el modelo de la figura da estos totales con 60 mg en ayunas:

• cada día: 28 dosis, unos 252 mg absorbidos, el 15% de 1680 mg^[9]
• en días alternos: 14 dosis, unos 183 mg absorbidos, el 22% de 840 mg^[9]

Son valores del modelo, ajustados al ensayo de 2017. En el modelo, los días alternos dan más hierro por dosis, y tomarlo cada día da más hierro en total en las mismas semanas.^[9] Los autores de un ensayo de 2020 escriben que, para lograr el mismo total en días alternos, se puede doblar la dosis. En 19 mujeres con anemia, una dosis de 200 mg en días alternos dio aproximadamente el doble de hierro absorbido que una dosis de 100 mg en días seguidos.^[6]

Una revisión de 2025 reunió 11 ensayos aleatorizados con 1014 personas, la mayoría con anemia. Al final, la hemoglobina era 0,28 g/dL más alta con las dosis diarias, una diferencia que no fue significativa. La certeza de este resultado fue muy baja. Los efectos secundarios fueron más o menos igual de frecuentes en ambos grupos, pero el sabor metálico fue más frecuente con las dosis diarias.^[13]

¿Una dosis más grande da más hierro?

Sí, pero no en proporción a la dosis. En mujeres jóvenes con pocas reservas de hierro, una dosis 6 veces mayor, de 40 a 240 mg, dio solo unas 3 veces más hierro absorbido, de 6,7 a 18,1 mg.^[5]

Repartir la dosis no ayudó. Tres dosis de 60 mg en 24 horas, en dos mañanas y una tarde, no dieron significativamente más hierro absorbido que las dos dosis de la mañana.^[5] En el ensayo de 2017, 120 mg una vez al día y 60 mg dos veces al día durante 3 días dieron más o menos la misma absorción: 11,8% frente a 13,1%. La hepcidina fue más alta con la dosis repartida.^[9]

La mayoría de las dosis de estos ensayos superan el nivel máximo tolerable fijado en EE. UU. para adultos, 45 mg al día. Ese límite se fijó por los efectos secundarios en el estómago y el intestino. A veces los médicos recetan más a personas con anemia ferropénica.^[10] Las dosis de 45 mg al día o más pueden causar náuseas y estreñimiento.^[10]

¿Cuánto tiempo sigue alta la hepcidina después de una dosis?

Alrededor de un día. En las mujeres con anemia ferropénica, el hígado produce poca hepcidina. Aun así, una dosis de hierro por boca les subió la hepcidina durante 24 horas.^[6]

La hepcidina también sube con la inflamación, por señales como la interleucina 6.^[12] En la anemia de las enfermedades crónicas, la inflamación sube la hepcidina y el hierro pasa de la sangre a las reservas.^[10] En un ensayo de 2023, la hepcidina estaba más alta por la tarde que por la mañana. La absorción de una dosis tomada por la tarde fue un 37% menor, pero la diferencia no fue significativa.^[14]

Con muy poca hepcidina pasa lo contrario. En la hemocromatosis, una enfermedad hereditaria, el hígado produce muy poca hepcidina y el cuerpo absorbe demasiado hierro.^[8][2]

¿El café o la vitamina C cambian cuánto hierro se absorbe?

Sí. El café redujo un 54% la absorción del hierro de un suplemento, y 80 mg de vitamina C la aumentaron un 30%.^[14] En este ensayo de 2023, 34 mujeres con pocas reservas de hierro tomaron 100 mg de hierro seis veces, cada vez de una forma distinta.^[14]

Comparado con la dosis tomada con agua por la mañana:

• con 80 mg de vitamina C se absorbió un 30% más^[14]
• con 500 mg de vitamina C la absorción no subió más^[14]
• con café, un 54% menos^[14]
• con un desayuno con café y zumo de naranja, un 66% menos, aunque el zumo tenía unos 90 mg de vitamina C^[14]
• con agua por la tarde, un 37% menos, una diferencia que no fue significativa^[14]

Los autores proponen tomar los suplementos de hierro ferroso por la mañana, lejos de las comidas y del café. Aconsejan tomarlos con un alimento o una bebida rica en vitamina C, para absorber la mayor cantidad posible de hierro.^[14] Pero la comida también tiene una ventaja: tomar el hierro con comida puede reducir efectos secundarios como las náuseas y las molestias de estómago.^[10]

En un ensayo de 3 meses, el hierro con vitamina C subió la hemoglobina más o menos lo mismo que el hierro solo. Participaron 440 adultos con anemia ferropénica, que tomaron un comprimido de 100 mg de hierro cada 8 horas, con o sin 200 mg de vitamina C. A las 2 semanas, la hemoglobina había subido 2,00 g/dL con vitamina C y 1,84 g/dL sin ella. El ensayo consideró equivalentes los dos resultados.^[15]

¿Y el té, los cereales y el calcio?

Reducen la absorción del hierro de una comida. Estas cifras salen de estudios con una sola comida y con el hierro del pan, no de un suplemento:

• Las bebidas con polifenoles, compuestos vegetales del té, el café y el cacao, redujeron la absorción entre un 50% y un 90%. El té negro la redujo entre un 79% y un 94%. La leche en el té o el café cambió poco o nada.^[16]
• El fitato está en los cereales y las legumbres. Redujo la absorción del hierro de un panecillo de trigo un 18% con la cantidad más pequeña probada y un 82% con la mayor. La vitamina C contrarrestó este efecto.^[17][10]
• Una cantidad de 165 mg de calcio, en forma de leche, queso o una sal de calcio, redujo la absorción entre un 50% y un 60%.^[18]

A lo largo de muchas comidas el efecto es menor. En estudios con una dieta variada, cada factor de la dieta por separado tuvo un efecto más modesto que en comidas sueltas.^[1] Los estudios en los que las personas tomaron mucho más calcio durante largos periodos no hallaron cambios en su nivel de hierro.^[19] Según la Oficina de Suplementos Dietéticos de los NIH, el efecto del calcio no está establecido de forma definitiva. Los expertos aconsejan tomar los suplementos de calcio y de hierro a distintas horas del día.^[10]

Cuánto hierro tiene ya una persona suele importar más que lo que come con él.^[1] Cuando falta hierro, la hepcidina baja, y así puede pasar más hierro a la sangre.^[2]

En resumen

• El duodeno absorbe el hierro. DMT1 lo mete en las células de la mucosa, y la ferroportina lo pasa a la sangre.^[4]
• La hepcidina del hígado actúa sobre la ferroportina y reduce la absorción.^[4]
• En mujeres con pocas reservas de hierro, tras una dosis de 60 mg o más, la absorción de la dosis tomada 24 horas después fue entre un 35% y un 45% menor.^[5]
• De 14 dosis de 60 mg en días alternos se absorbió el 21,8%, y de las mismas dosis en días seguidos, el 16,3%.^[9]
• En el modelo, 28 días con 60 mg dan unos 252 mg de hierro absorbido si se toma cada día y unos 183 mg si se toma en días alternos.^[9]
• En 11 ensayos, la hemoglobina no subió significativamente más con dosis diarias que con dosis en días alternos.^[13]
• Frente al agua, 80 mg de vitamina C subieron la absorción un 30%, el café la redujo un 54% y el desayuno un 66%.^[14]

Qué deja fuera la figura

El intestino delgado de la figura viene del Human Reference Atlas: Small Intestine, Female, v1.2, compartido con la licencia CC BY 4.0.^[20] El atlas da solo la superficie exterior. En la vista del interior, la pared de 2 mm y su mucosa se añadieron para la figura con un grosor típico, no medido. El atlas no tiene pliegues, ni vellosidades (las diminutas prolongaciones de la mucosa), ni vasos sanguíneos, y la figura no tiene estómago ni hígado. Los puntos de color óxido y el brillo son símbolos, no átomos sueltos.^[20]

El movimiento y las cifras salen de un modelo pequeño. Representa a mujeres con pocas reservas de hierro que toman sulfato ferroso por la mañana y en ayunas. Está ajustado a cuatro ensayos con mujeres con poco hierro. El primero midió cómo crece la absorción con la dosis y cómo cae 24 horas después.^[5] El segundo comparó 14 dosis tomadas cada día o en días alternos.^[9] El tercero volvió a medir la hepcidina y la absorción 48 horas después.^[6] El cuarto midió el efecto de la vitamina C, el café y el desayuno.^[14] La curva de la hepcidina no tiene unidades. Su altura se fija a partir de la caída de la absorción, y su forma entre dosis sale del modelo, no de mediciones. Solo su efecto sobre la absorción viene de ensayos.^[5][6]

El modelo deja fuera a las personas con las reservas de hierro llenas. Absorben menos, porque tienen la hepcidina más alta.^[8] También deja fuera la anemia y la inflamación. La inflamación sube la hepcidina.^[12] Tampoco incluye el hierro hemo de la carne y el pescado. Se absorbe mejor que el hierro no hemo.^[10] El modelo no muestra lo rápido que sube la hemoglobina. Sirve para aprender, no para diagnosticar.^[10]